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居间合同(1)

2024-04-12 05:23:02合同范本

居间合同(1) 篇1

编号:______________

签订地点:__________________________________________

签订时间:__________________________________________

合同双方当事人:____________________________________

委托人甲(出租人):________________________________

地址:______________________________________________

邮政编码:__________________________________________

居间合同(1) 篇2

居间合同(样式二)

1.格式?居间合同合同编号:

委托人:_________(个人写明姓名、性别、年龄、住址,单位写明名称、法定代表人和地址)

居间人:_________(个人写明姓名、性别、年龄、住址,单位写明名称、法定代表人和地址)

委托人与居间人就下列事项达成协议如下(也可以写为:委托人与居间人经过协商一致,签订本合同):

第一条?委托事项

(写明委托事项的内容、范围等,例如,委托对方提供订约机会等情况)

第二条?时间范围

(写明在什么期限内提供的媒介有效)

第三条?报酬

(写明居间报酬的数额、计算方法、支付时间和方式)

第四条?保密条款

(写明需要保密的内容)

第五条?违约责任

第六条?……(双方约定的其他事项)。

第七条?本合同一式?份,当事人双方各执?份。本合同自双方签字之时起生效。

委托人:_________(签章)

居间人:_________(签章)

_________年_________月_________日

(如果是法人单位,可以附双方法定代表人、电话、电报挂号、开户银行、户名、帐号等内容。)

2.说明?居间合同也称为中介合同。它是指当事人双方约定,一方为另一方提供成交机会或者充当订立合同的媒介,另一方支付相应的报酬的协议。在居间合同关系中,提供居间服务的一方为居间人,另一方为委托人。订立居间合同应当注意的问题有:

(1)委托人应当在合同中载明所委托居间从事的活动内容,包括种类、范围和要达到的要求,给付酬金的数额、方式和时间。

(2)居间人应当如实向委托人说明自己能够做到什么程度、需要什么条件完成委托人的委托事项。

(3)合同中应当订明违约责任条款。居间人不尽职守而给委托人造成损失的,应当承担违约责任,并赔偿委托人的损失。居间人对所提供的信息、成交的机会负有保密的义务。

居间合同(1) 篇3

委托方:________________

地址:________________

居间方:________________

地址:________________

居间方受委托方委托,双方就居间方向委托方提供有关居间服务、顾问服务等事项,经协商一致,签订本合同。

第一条 :合同标的物

居间方向委托方提供土地的转让。

第二条 :居间方义务

1、居间方应积极认真地把委托方介绍给项目业主,并及时沟通情况。

2、居间方协助委托方做好该宗土地项目的前期投资策划及沟通工作。

3、居间方应积极努力做好居间介绍,协调有关矛盾,促成委托方与项目业主方签订合资或转让合同。

4、居间方应协助项目当事人做好有关部门对项目的技术指标的审批工作,促成项目成功签约。

第三条 :委托方义务

委托方承诺一旦本项目业主与委托方签订项目合资或转让合同,并实际支付土地款项后,委托方即应承担向居间方支付服务费的义务。

第四条 :居间服务费

1、居间服务费的标准:

委托方与投资方签订的针对本项目整体合资或转让合同总金额(不论何种形式)的____(居间方开具正式合法发票)。

2、居间服务费的支付办法:

委托方与项目业主签订合资或项目转让合同,并实际支付土地款项后(包括定金),居间费按该合同签订的具体价格和付款进度同比例支付。

第五条 :诚信原则

1、如果委托方与投资方在本合同委托期内,未能达成合作协议,没有征得居间方的书面同意,委托方不应再与该投资方进行协商并签订合作协议,否则居间方有权请求委托方按本合同第四条支付服务费。

2、如果委托方以相关企业或在重庆当地成立的子公司及一切转投资公司的名义与________(土地项目的业主单位)签订本合同标的物的转让合同,居间方有权请求委托方按本合同第四条支付服务费。

3、本合同的有效期(委托期)为__________天(自本合同签字生效之日起计算)。居间方在此期间必须积极推动本项目业主与委托方进行实质性洽谈,并协助委托方和本项目业主达成实质性成交合同。

4、委托期内委托方未能与项目业主方达成协议时,委托方将不支付居间方任何费用。

5、居间方必须提供真实有效的信息给委托方,如在谈判过程中,委托方发现居间方提供的居间信息中有虚假或不真实的信息时,委托方有权向居间方索取本合同标的物最低成交总金额的居间服务费标准30%的赔偿。

第六条 :合同成立及修改

本合同经双方签字盖章后生效,未经双方书面同意,任何一方不得擅自修改本合同。

第七条 :违约责任

违约责任按《中华人民共和国民法典》有关条款执行。

本协议共贰页,一式两份,双方各执一份。

委托方:________________居间方:________________

法人代表或委托代理人法人代表或委托代理人

签字或盖章:________________签字或盖章:________________

日期:__________年__________月__________日

居间合同(1) 篇4

委托人(甲方):________________________

居间人(乙方):________________________

依据相关法律法规的规定,委托人与居间人在平等、自愿的基础上,就房屋租赁居间的有关事宜达成协议如下:

第一条委托事项

甲方委托乙方在委托期限内为其居间寻找符合以下条件的房屋(必备条件请在方格内划钩,参考条件请划圈,未选条件请划斜线),并协助促成其与出租人签订房屋:

坐落:_____________________________□;楼房为____室_____厅____卫□;平房为_______间□;无装修□;一般装修□;精装修□;防盗门□;有线电视接口□;空调□;天然气□;煤气□;集中供暖□;土暖气□;热水器□;电话□;电视机□;电冰箱□;洗衣机□;上下水□;家具□_____________________________________________□;楼层:_______□;结构:__________□;朝向:__________□;建筑面积:_____________平方米□;月租金标准:_____________元□;租期:_____________□;房屋用途:□;

房屋权属:______________________________________其他条件:_____________________________________________________________

乙方还应提供以下服务:__________________________________________________

自__________年____月____日至___________年____月____日。

超过以上期限仍需要居间服务的,双方另行签订居间合同或以书面形式将本合同委托期限延长。

第三条现场看房

乙方应陪同甲方到房屋现场看房。

乙方应当制做看房的书面记录,列明房屋的具体地址、看房时间及其他事项。看房记录需经甲方签字确认,由双方各执一份。

乙方为甲方寻找的房屋不满足甲方提出的必备条件或者甲方不满足出租人提出的特别条件要求的,甲方有权拒绝签字并拒绝支付看房费。

第四条甲方义务

(一)应出示身份证___________________等真实的身份资格证明;

(二)应对乙方的居间活动提供必要的协助与配合;

(三)应对乙方提供的房屋资料保守秘密;

(四)不得在委托期限内及期限届满后________日内与乙方介绍的出租人进行私下交易。

第五条?乙方义务

(一)应出示营业执照、房地产经纪机构资质证书等合法的经营资格证明;

(二)应尽力完成甲方的委托事项,按照本合同第一条甲方提出的条件为甲方寻找房屋,将处理情况及时向甲方如实汇报,为甲方看房和与出租人签订房屋租赁合同提供联络、协助、撮合等服务,并促成甲方与出租人的房屋租赁合同成立;

(三)应保证为甲方提供的房屋资料已经事先核实,并且甲方满足出租人提出的特别条件要求;

(四)不得提供虚假信息、隐瞒重要事实或与他人恶意串通,损害甲方利益;

(五)对甲方的经济情况、个人信息、商业秘密等保守秘密;

(六)应保证为甲方介绍的出租人具有房屋所有权证书或对出租房屋依法享有出租权利的其他证明及身份证、营业执照等身份资格证明;保证出租房屋产权明晰,不存在所有权纠纷或者其他权利纠纷;

(七)收取看房费、佣金、居间活动费用的,应向甲方开具合法、规范的收费票据;

(八)本合同签订后,乙方不得以任何形式向甲方收取任何名目的预收费用。

第六条委托事项的完成

"完成委托事项"是指完成本合同第一条所列全部委托事项。甲方与出租人未签订书面租赁合同,乙方仅为甲方提供信息,或为甲方看房并与出租人签订房屋租赁合同提供联络、协助、撮合等服务的,均视为委托事项未完成。

第七条费用与佣金

(一)看房费

看房费是指乙方陪同甲方到房屋现场看房实际发生的费用。

看房费用由甲方承担。看房费用为:每次_______元。甲方可以一次性交纳看房费用_____________元,可看房_________________次。

乙方完成委托事项的,甲方支付的看房费用费抵作佣金。

(二)佣金

佣金是指乙方完成委托事项后应得的报酬。

乙方完成委托事项的,甲方应按照实际月租金的________%向乙方支付佣金。

佣金应在甲方与出租人签订房屋租赁合同后日内支付。

佣金的支付方式:现金□;支票□;_________________________________。

委托事项未完成或未在委托期限内完成的,乙方不得要求支付佣金。

(三)居间活动费用

居间活动费用是指乙方为完成委托事项实际支出的必要费用(不包括看房费、佣金)。

乙方完成委托事项的,居间活动费用由乙方承担。

非因乙方故意或过失导致委托事项未完成或未在委托期限内完成的,乙方可以要求甲方支付必要的、合理的居间活动费用。乙方要求甲方支付上述费用的,应当如实列明,并出具相关票据,做出合理解释。

除看房费、佣金和居间活动费用外,乙方不得向甲方收取其他任何费用(押金、信息费等)。

第八条转委托

乙方将委托事项全部或部分转委托给第三人处理,应当事先征得甲方的同意。

第九条本合同解除的条件

双方可以以书面形式协商解除合同。

第十条违约责任

(一)甲方违反保密义务的,应按照________________________标准支付违约金;

(二)在本合同第四条约定的期限内,甲方与乙方介绍的出租人私下成交的,应按照_________________的标准支付违约金,乙方仍有权取得约定的佣金;

(三)甲方未如约支付看房费、佣金、居间活动费用的,应按照___________的标准支付违约金;

(四)乙方违反保密义务的,应按照________________________标准支付违约金;

(五)乙方怠于履行尽力义务的,不得向甲方要求支付看房费、佣金、居间活动费用;

(六)乙方提供虚假信息、隐瞒重要事实或有恶意串通行为的,除退还已收取的看房费、佣金、居间活动费用外,应按照________________________标准支付违约金。甲方除按约定支付违约金外,还应对超出违约金以外的损失进行赔偿。

(七)乙方为甲方介绍的出租人不具有房屋所有权证书或对出租房屋依法享有出租权利的其他证明或身份资格证明,或所介绍房屋存在所有权纠纷或者其他任何权利瑕疵的,除退还已收取的看房费、佣金、居间活动费用外,应按照________________________标准支付违约金,甲方除按约定支付违约金外,还应对超出违约金以外的损失进行赔偿。

第十一条合同争议的解决办法

本合同项下发生的争议,由双方当事人协商或申请调解;协商或调解解决不成的,按下列第_________种方式解决(以下两种方式只能选择一种):

(一)提交仲裁委员会仲裁;

(二)依法向有管辖权的人民法院起诉。

第十二条其他约定事项

_______________________________________________________________________。

第十三条本合同一式二份,甲乙双方各执一份。经双方签字盖章后生效。

第十四条合同一经生效,即对双方具有法律约束力。双方经协商一致可以对合同内容进行变更或对未尽事项做出补充规定。变更或补充规定应当采取书面形式,与本合同具有同等效力。

第十五条本合同相关条款的约定是在不违背国家法律、法规和地方性法规的前提下做出的,如果国家法律、法规和地方性法规对委托人、居间人及出租人的资质、资格及其他有关方面有特别规定的,从其规定。

委托人(章:)________________________居间人(章):________________________

住所:________________________________住所:________________________________

身份证号:________________________________法定代表人:________________________

法定代表人:________________________营业执照号码:________________________

营业执照号码:________________________签约代表:________________________

委托代理人:________________________房地产经纪机构资质证书号码:________________

电话:________________________________电话:________________________________

传真:________________________________传真:________________________________

邮政编码;________________________________邮政编码:________________________

合同签订时间:________________________合同签订时间:________________________

合同签订地点:________________________合同签订地点:________________________

居间合同(1) 篇5

合同编号:_________委托人:_________(个人写明姓名、性别、年龄、地址、单位写明名称、法定代表人和地址)行纪人:_________(个人写明姓名、性别、年龄、地址、单位写明名称、法定代表人和地址)委托人与居间人就下列事项达成协议如下(也可以写为:委托人与居间人经过协商一致,签订本合同):

第一条 委托事项:_________(写明委托事项的内容、范围等,例如,委托对方提供订约机会等情况)

第二条 时间范围:_________(写明在什麽期限内提供的媒介有效)

第三条 报酬:_________(写明居间报酬的数额、计算方法、支付时间和方式)

第四条 保密条款:_________(写明需要保密的内容)

第五条 违约责任:_________

第六条 双方约定的其它事项:_________

第七条 本合同一式_________份,当事人双方各执_________份。本合同自双方签字之时起生效。委托人(盖章):_________ 居间人(盖章):_________ 法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________ ________年____月____日________年____月____日签订地点:_________签订地点:_________

居间合同(1) 篇6

委托人:________签订地点:________

居间人:________签订时间:________年____月____日

第一条委托事项及具体要求:_____________________________

第二条居间期限:从________年____月____日至________年____月____日。

第三条报酬及支付期限:居间人促成合同成立的,报酬为促成合同成立金额的________%或者(大写)________元。委托人应在合同成立后的____日内支付报酬。未促成合同成立的,居间人不得要求支付报酬。

第四条居间费用的负担:居间人促成合同成立的,居间活动的费用由居间人负担;未促成合同成立的,委托人应向居间人支付必要费用(大写)________元。

第五条本合同解除的条件

1.当事人就解除合同协商一致;

2.因不可抗力致使不能实现合同目的;

3.在委托期限届满之前,当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要义务;

4.当事人一方迟延履行主要义务,经催告后在合理期限内仍未履行;

5.当事人一方迟延履行义务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的。

第六条

委托人的违约责任:_________________________________________________________

居间人的违约责任:_________________________________________________________

第七条合同争议的解决方式:本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的,按下列第种方式解决:

(一)提交________仲裁委员会仲裁;

(二)依法向人民法院起诉。第九条其他约定事项:_____________________________________________________________________

第八条本合同未作规定的,按《民法典》的规定执行。

委托人(章):居间人(章):

鉴(公)证意见:

住所:住所:

法定代表人:法定代表人:

居民身份证号码:居民身份证号码:

委托代理人:委托代理人:

电话:电话:

开户银行:开户银行:

账号:账号:

邮政编码:邮政编码:

鉴(公)证机关(章)

经办人:

________年____月____日

居间合同(1) 篇7

甲方(委托人):__________

身份证号:__________

地址:__________

联系电话

乙方(居间方):__________

身份证号:__________

地址:__________

联系电话:__________

就乙方为甲方促成购买采石场事宜,双方经平等自愿协商,达成如下协议:

第1条 促成事项及具体要求

第2条 促成期限

2.1 从自 ________年 ________月 ________日起至________年 ________月 ________日止。

2.2 超出约定促成期限,如乙方仍为促成甲方购买采石场事项提供服务的,按如下第__________种方式处理:

甲方无须支付报酬;

购买事项促成成功的,甲方仍按本合同约定支付报酬;

其他:__________ 。

第3条 报酬及支付期限

3.1 乙方促成买卖成立的,报酬标准为下列第 种:__________

促成合同成立的,甲方向乙方支付 ________元报酬,在甲方与卖方成立后的 ________日内支付。

其中"促成成功"的定义为:__________ 。

3.2 除非双方另有约定,未促成成功的,乙方不得要求支付报酬。

3.3 乙方指定收款账号:__________ 。

开户行:__________ 。

户名:__________ 。

第4条 居间费用的负担

4.1 乙方促成合同成立的,促成活动的费用由乙方负担;

4.2 乙方未促成合同成立的,促成活动的费用承担按下列第 种方式:

甲方应向乙方支付必要费用人民币(大写) (¥ ________元),除此以外居间人不得要求其他任何费用;

甲方应为乙方报销居间活动的费用。报销条件为:__________ 。

第5条 本合同解除的条件

5.1 当事人就解除合同协商一致,可以解除本合同。

5.2 因不可抗力致使不能实现合同目的,任何一方均可解除本合同。

5.3 下列情形之一时,守约方可以通知解除本合同:

在委托期限届满之前,当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要义务;

当事人一方迟延履行主要义务,经催告后在合理期限内仍未履行;

当事人一方迟延履行义务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的。

第6条 甲方的违约责任

6.1 甲方未按约定付款的,每逾期一日,应按逾期金额的 _____%支付违约金。

6.2

第7条 乙方的违约责任

第8条 双方法律关系

8.1 本合同之签订与履行仅仅代表双方建立居间合同关系,不代表双方建立劳动关系、劳务关系、劳务派遣关系、雇佣关系或类似关系,甲方不向乙方承担任何雇主或用人单位性质的责任。

8.2 本合同之签订与履行,不代表双方建立代理或类似关系,乙方无权代表甲方签署任何法律文件。

第9条 合同争议的解决方式

因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,由合同各方协商解决,也可由有关部门调解。协商或调解不成的,依法向 所在地有管辖权的人民法院起诉。

第10条 其他

10.1 本合同经双方签字或盖章后生效;

10.2 本合同一式两份甲乙双方各执一份。

签署时间:__________年 ________月 ________日

签署地点:__________

甲方(盖章):__________

法定代表人或授权代表(签字):__________

乙方(盖章):__________

法定代表人或授权代表(签字):__________

居间合同(1) 篇8

委托人(以下简称“甲方”) :

居间人(以下简称“乙方”) :

甲、乙双方经友好协商,根据《民法典》第二十章的规定,就甲方委托乙方提供相关居间服务的事宜,达成居间合同如下,以资共同遵守:

一、居间服务事项

1、乙方接受甲方委托,为甲方推介其 项目(以下简称“项目”)的潜在客户,向甲方报告订立合同的机会,尽力促成甲方与乙方推介的客户就该项目达成一致并签署相关合作合同。

2、乙方负责向其推介的客户介绍项目的基本情况,甲方视乙方要求协助接触洽谈,但是否接受乙方推介客户提出的合作条件,由甲方自行决策。

3、乙方提供居间服务的区域为广东省行政区域内,乙方若需推介广东省行政区域外的客户的,需提前书面通知甲方并得到甲方书面同意。

二、居间服务费

1、乙方促成推介的客户与甲方签署项目合作合同的,甲方于该合作合同生效后 日内,按该合作合同总额的 %向乙方支付居间服务费,乙方收款后 日内负责向甲方开具同等金额的发票(相关税费由乙方自行负担)。

2、不论是否促成客户与甲方签署合作合同,乙方在本合同项下居间活动所发生的一切必要费用,由乙方自行承担。

三、双方权利义务

1、乙方推介的客户经甲方书面确认后,甲方不得以直接方式绕过乙方与该客户就委托事项签订合同,除非乙方同意或乙方已放弃该客户。

2、甲方向乙方提供的任何资料属于甲方的财产,乙方不得为非履行本合同目的而使用,本合同终止时,乙方应主动归还剩余资料给甲方.

3、无论何种情况下,乙方均不是甲方的代表或员工,与甲方不存在劳动关系;乙方在履行本合同过程中应当明确告知其推介的客户,否则,乙方应承担一切由此造成的损失。

四、违约责任

1、乙方应当就有关订立合同的事项向甲方如实报告。乙方故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况,损害甲方利益的,不得要求支付报酬并应当承担损害赔偿责任。

2、乙方履行本合同过程中(包括签订本合同前)所获得的甲方任何经营或技术信息均属甲方的商业秘密,如果乙方泄密的,应向甲方支付违约金人民币_____元,违约金不足以弥补损失的,还应赔偿甲方的经济损失。

五、合同有效期

1、本合同有效期限自生效之日起至 年 月 日止。

2、本合同到期终止,如果需要续约的,双方另行协商。在合同到期前乙方推介的客户,在合同期满 个月内与甲方签订合作合同的,视为乙方的居间服务成立,乙方有权按照本合同约定主张居间服务费;若合同期满超过 个月后,乙方推介的客户与甲方签署合作合同的,乙方不得享受居间服务费。

六、合同的生效、解除

1、本合同自双方签字盖章之日起生效,一式两份,双方各执壹份,具有同等法律效力。

2、若任一方因自身经营需要,可以提前 日单方无责地通知对方解除本合同。

3、在本合同履行过程中,如因不可抗力导致合同目的无法实现的,任何一方有权单方提出解除本合同,甲乙双方各自承担自己损失,互不承担违约责任。

任何一方因遇到不可抗力致使全部或部分不能履行或迟延履行本合同的,应自不可抗力事件发生之日起三日内,将不可抗力情况以书面形式通知另一方,并自不可抗力发生之日起三日内,向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

七、争议的解决

本合同各方当事人对本合同的履行发生争议时,应通过友好协商的方式予以解决。当和解或调解不成时,选择向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、通知

1、本合同要求或允许的通知或通讯,不论以何种方式传递均自被通知一方实际收到时生效。

2、前款中的“实际收到”是指通知或通讯内容到达被通讯人(在本合同中列明的住所)的法定地址或住所或指定的通讯地址范围。

3、一方变更通知或通讯地址,应自变更之日起日内,将变更后的地址通知另一方,否则变更方应对此造成的一切后果承担法律责任。

(以下无正文)

甲方(签章): 年 月 日

乙方(签章): 年 月 日

居间合同(1) 篇9

居间合同(样式三)

委托人:(甲方)

居间人:(乙方)

兹为不动产房屋委托出卖订约的媒介经当事人议定合同如下:

第一条?甲方将本合同记载不动产房屋(价格?元整)出卖事宜,委托乙方办理订约的媒介一切行为,而乙方承认。

第二条?本合同不动产房屋如下:

地点:市路地号

门牌号:市区路号

式样:式

建筑面积:㎡

构造:

第三条?本合同有效期间自起至止个月。但期间届满后不再另订合同的,本合同自然消灭。

第四条?合同有效期间内,甲方不得擅自另再委托他人,或自行与他人订约出卖等情事。

第五条?委托事务有关费用由甲方负担,而乙方必须提示其必要款额凭据或计算书或说明原因时,甲方应酌情给付。但委托事务终了时应即互相合算,多退少补。

??第六条?乙方关于订约事项就其所知,应据实报告于甲方,对于订立合同或支付款项无能力的人不得为媒介。

第七条?甲方应于乙方媒介而成立合同办妥授权事务完竣时,给付乙方人民币元整为本件办理委托事务的报酬金。

第八条?前条报酬金于合同有效期间内乙方未完成授权事务者,乙方应丧失该项报酬的请求并应偿还费用。

前项情形甲方已有先付费用的,乙方应即退还甲方。

第九条?本合同未尽订明事项依法的规定及有关法令的规定准用。

第十条?本合同代书费及应贴印花由甲、乙双方各负担其份额。

本合同一式两份,甲、乙双方各执一份为凭。

委托人(甲方):

居间人(乙方):

居间合同(1) 篇10

委托人:

居间人:

第一条委托事项及具体要求:

第二条居间期限:从________年____月____日至________年____月____日。

第三条报酬及支付期限:居间人促成合同成立的,报酬为促成合同成立金额的%或者(大写)元。委托人应在合同成立后的日内支付报酬。未促成合同成立的,居间人不得要求支付报酬。

第四条居间费用的负担:居间人促成合同成立的,居间活动的费用由居间人负担;未促成合同成立的,委托人应向居间人支付必要费用(大写)元。

第五条本合同解除的条件

1.当事人就解除合同协商一致;

2.因不可抗力致使不能实现合同目的;

3.在委托期限届满之前,当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要义务;

4.当事人一方迟延履行主要义务,经催告后在合理期限内仍未履行;

5.当事人一方迟延履行义务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的。

第六条委托人的违约责任:

第七条居间人的违约责任:

第八条合同争议的解决方式:本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的,按下列第种方式解决:

(一)提交仲裁委员会仲裁;

(二)依法向人民法院起诉。

第九条其他约定事项:

第十条本合同未作规定的,按《民法典》的规定执行。

甲方(签章):_________乙方(签章):_________

签订地点:_________签订地点:_________

_________年____月____日_________年____月____日

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