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个人工伤鉴定书

2024-05-11 16:30:02实用范文

个人工伤鉴定书 篇1

________________市劳动能力鉴定中心:

现委托我单位职工________________(男/女)身份证:________________

到贵中心为我单位职工________________(男/女)身份证:_________________

办理:

□申请工伤劳动鉴定及签领相关文件

□申请非因工作劳动鉴定及签领相关文件

□其他:_________________

委托人:_________________

用人单位(盖章):_________________法人代表/经营者签名:________________

日期:_________________

个人工伤鉴定书 篇2

_________________劳动和社会保障局:

我叫_______________,今年__________岁。汉族,住________________,身份证号________________,系________________员工。我于__________年__________月__________日__________时,在工作中致工伤,造成________________,经过__________天的治疗,现伤情已基本好转,但造成了________________,根据劳动法的规定,现特申请工伤鉴定,以确定伤残程度。

申请人:_______

___________年__________月__________日

个人工伤鉴定书 篇3

申请人:_________________

受伤害职工:_________________

是否参加工伤保险:_________________

社会保险登记证编号:_________________

申请人与受伤害职工关系:_________________

申请人地址:_________________

邮政编码:_________________

联系人:_________________

联系电话:_________________

法律文书送达地址:_________________

填表日期:_________________年月日

劳动和社会保障部制

职工姓名:_________________

性别:_________________

出生年月:_________________

身份证号码:_________________

联系电话:_________________

家庭住址:_________________

邮政编码:_________________

工作单位:_________________

邮政编码:_________________

法定代表人:_________________

联系电话:_________________

单位地址:_________________

职业、工种或工作岗位:_________________

参加工作:_________________

时间:_________________

申请工伤或视同工伤:_________________

事故时间:_________________

诊断时间:_________________

伤害部位或疾病名称:_________________

接触职业病危害时间:_________________

接触职业病危害岗位:_________________

职业病名称:_________________

受伤害经过简述(可附页):_________________

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见:_________________

本人认为符合《工伤保险条例》第三章第条第项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤)

本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:_________________请在您选择的□内打√并摁手印。)

签字:_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

用人单位意见:_________________

法定代表人签字:_________________

印章

____ 年 _____ 月 _____ 日

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